皮膚病液氮冷凍治療的作用機制方法

　　【關鍵詞】液氮冷凍治療法。黑色素細胞。淺低溫冷凍  自增壓液氮罐

　　自古以來，就有把天然冰用于生產方面的記載。在希波克拉底時期，人們就知道低溫對許多疾病有治療作用。但由于工業技術水平的限制，利用低溫治療疾病發展極其緩慢。直到上世紀初液體空氣和液體氮的問世，20世紀60年代，Cooper設計出用液氮作為制冷源的冷凍裝置，通過冷凍丘腦成功治療帕金森病等神經運動性疾病和先前不能切除的腦部腫瘤，標志著現代冷凍外科的開始。經過近半個多世紀的發展，冷凍已應用到醫學的各個領域，尤其在皮膚科應用日益廣泛。

　　1、液氮冷凍治療的機制

　　液氮冷凍過程中，組織和細胞經歷的凍結和融化等過程是導致其損傷的關鍵因素。

　　1.1 冷凍降溫時的作用

　　經緩慢降溫損傷源于“溶液效應”(即高溶液/溶質濃度下，細胞嚴重脫水)。快速降溫時，低溫損傷源于致命的細胞內冰晶形成。一些細胞存在冷凍保存的**冷卻速率，證明了這一假說的合理性。

　　1.2 冷凍后復溫的作用

　　快速復溫，組織可在較高溫度的情況下，處于高濃度的電解質中，更易于破壞。緩慢復溫，可使組織在真正溶解前(常在-10℃～0℃)再次形成冰晶，由此形成大冰晶破壞細胞膜。

　　1.3 細胞膜損傷

　　低溫使構成細胞膜主成分脂質-蛋白復合物變性，致使細胞破裂。

　　1.4 溫度休克

　　低溫引起的局部溫度突然下降致使細胞發生低溫性休克，引起細胞死亡。

　　1.5 血管性因素

　　冷凍引起血管痙攣，毛細血管內皮發生改變，血小板微血拴形成，血液有形成分破壞并形成凝塊。此外，在冷凍作用下，毛細血管通透性增加，從而引起血粘度增加，靜水壓改變，血流緩慢。冷凍區周圍動靜脈分流開放，也可造致血流減少，導致組織缺血缺氧性壞死。故有作者認為血管性因素所致微循環障礙是冷凍后組織壞死的主要原因。

　　1.6 臨界細胞容積學說

　　認為在冷凍區進展中，細胞水分喪失，細胞皺縮，只能耐受到*小容積。超過此極限，細胞就破壞，從而造成組織損傷。

　　1.7 凋亡在冷凍的人發子生物學研究過程中，Hollister發現冷凍的邊緣區部分細胞有凋亡小體，其存活數天后死亡。Hanai等證實人類結腸癌細胞暴露在適當的低溫下(-6℃～36℃)下，部分細胞呈現凋亡過程。

　　1.8 免疫學效應

　　冷凍治療可引起抗體產生，是由Yantorno和Shulman在兔屬腺體中發現，并證明組織或器官特異性以及種屬特異性。1967年，Shulman等在用冷凍治療前列腺癌的過程中，證實有益的免疫反應發生。此后則有連續的冷凍與免疫的臨床報道。

　　2、冷凍治療器的發展歷史

　　(1)**代冷凍治療器：在1961年，設計出**代液氮低溫探針，首先應用于于神經外科，在六十和七十年代廣泛用于泌尿外科。**代冷凍治療器由于沒有實時監測和冷凍后復溫保護，共并發癥較多且往往顯著。由于定位不精確和冷凍探頭凍結程序監測技術的落后，**代冷凍治療器的應用未能廣泛應用。

　　(2)第二代冷凍治療器：20世紀80年代末，隨著超專用成像技術的發展，第二代冷凍治療器隨之產生，由于監測技術的應用，冷凍探頭可精確定位，冷凍過程中實時監控和冷凍過程的控制及可視化等，將溫度傳感器與探頭相結合，可直接測量靶區溫度，其并發癥明顯減少，第二代冷凍治療器得到廣泛的應用。

　　(3)第三代冷凍治療器：20世紀90睥代，利用焦耳-湯姆遜原理美國研制了一種新的以低溫為主、冷熱交替的冷凍治療設備，簡稱“氬氦刀”，實現了低溫冷凍技術的臨床應用。并籍高壓氬氣在刀尖的快速膨脹而使組織快速降溫形成的與針桿形狀相對應的冰球，而當輸出高壓氦氣時，又使冰球在數分鐘內解凍并迅速升溫。由于氬氣與氦氣制冷或加熱均局限于針桿的尖端區域，針桿的其余部分有良好的冷熱絕緣性，因此不會對穿刺路徑上的組織產生嚴重損傷。

　　3、冷凍治療的**監測技術

　　熱電偶測溫儀首先用于監測冷凍邊緣的溫度，用于防止產生嚴重的并發癥。在上世紀90年代，超專用成像技術為常用的監測方法，并在腫瘤的治療中取得了很好的效果，由于超聲成像自身的局限性，如冰晶引起的成像陰影及不能顯示冷凍過程中病變的彎化過程，使超聲成像應用受到限制。磁共振成像可克服陰影的成像問題且可提供三維凍結區域，但費用昂貴使其不能得到廣泛應用。電阻抗成像技術(EIT)是一項相對成熟的技術，為一種簡單有效而低廉的低溫治療監測手段，其應用于低溫治療有其顯著的優點。

　　4、黑色素細胞分布在表皮的基層能產生黑色素顆粒，黑色素顆粒的多少與皮膚顏色豐富的深淺有關。自增壓液氮罐

　　黑色素顆粒能夠吸收紫外線，使深層組織免受紫外線輻射的損害。在皮膚的各結構成分中，黑色素細胞對冷凍較為敏感。Burge等在研究豚鼠皮膚深度冷凍的后色素變化和黑色素細胞的分布時，發現在深冷凍的中心區皮膚出現了色素減退或脫失，光鏡下可見黑色素細胞消失，而在深冷凍的中心區皮膚出現了色素增加，光鏡下見黑色素細胞數目增加。提示冷凍區邊緣的冷凍劑量中心區小。故Burge等認為輕微的冷凍刺激可增加黑色素細胞怕合成功能和合之前多巴胺陰性的黑色素合成黑色素，而遷移至冷凍邊緣區的黑色毒辣細胞能耐次致死冷凍劑量從而合成大量的黑色素。

　　目前，可液氮冷凍分為兩類：

　　(1)通過對細胞和組織無明顯損傷作用使局部皮膚治療溫度范圍-1℃～6℃之間，從而產生霜些生物學效應以達到治療目的冷凍方法稱之為液氮淺低溫冷凍。

　　(2)通過對細胞和組織產生損傷或壞死作用已到治療目的的冷凍方法稱之為液氮深低溫冷凍。液氮淺低溫冷凍作用機制。

　　4.1血管性因素由于較弱的冷刺激，局部血管先保護區性收縮，復溫后毛細血管反射性擴張，溫度升高，促進了血管的新生和改善了血管的舒縮功能。

　　4.2神經系統因素由于局部冷刺激，可通過神經傳導，調節中樞神經系統的功能。同時，又通過反射代利用于植物神經，也調節了皮膚血管的舒縮功能。

　　5、展望

　　液氮冷凍已在各科成為一種常規的治療方法，但由于這種療法也有一定的副作用和禁忌癥，隨著現代科學技術的發展，冷凍基礎理論得臨床研究深入地開展，促進了現代化冷凍器械的溫度可控性的實現以及多種精巧形狀冷凍探頭的制造成功，拓展了冷凍外科的適應癥及臨床應用，在醫學領域具有廣闊的應用前景。自增壓液氮罐